頸管無力症の治療｜シロッカー手術・マクドナルド手術

陣痛がないにもかかわらず子宮頸管が開いてしまう「頸管無力症」は、妊娠中期の流産・早産の主要原因の一つです。自覚症状に乏しく、適切な治療がなければ妊娠を繰り返し失う可能性があります。主な治療法は頸管縫縮術（シロッカー手術・マクドナルド手術）で、予防的に行う場合と緊急的に行う場合では成績が大きく異なります。この記事では、頸管無力症の診断基準から2つの術式の比較、術後管理、予後データまで事典的に解説します。

この記事のポイント

• 頸管無力症は経腟超音波で頸管長25mm未満が診断の目安となり、既往歴と合わせて総合的に判断される
• シロッカー法は内子宮口付近で縫縮し保持力が強く、マクドナルド法は外子宮口付近で縫縮し手技が簡便
• 予防的縫縮（妊娠12〜16週）は治療的縫縮（頸管短縮後）より早産率が有意に低い
• 術後は安静管理と子宮収縮抑制が重要で、適切な管理により約80〜90%が生児を得られる

頸管無力症とは — 疾患の定義と発症メカニズム

頸管無力症とは、陣痛や子宮収縮がないにもかかわらず子宮頸管が無痛性に開大・短縮し、妊娠中期（おもに妊娠16〜24週）に流産や早産を引き起こす疾患です。

正常な妊娠では子宮頸管は分娩が近づくまで閉じた状態を保ちますが、頸管無力症ではこの「ゲート機能」が破綻し、子宮内圧の上昇とともに頸管が開いてしまいます。

発症の原因とリスク因子

頸管無力症の原因は大きく先天性と後天性に分類されます。

• 先天性：頸管のコラーゲン線維や結合組織の脆弱性（エーラスダンロス症候群など）、子宮形態異常（双角子宮・中隔子宮）
• 後天性：円錐切除術や頸管拡張術（D&C）の既往、頸管裂傷の既往、妊娠中期の流産・早産の反復歴

全妊娠の約0.5〜1%に頸管無力症が認められると報告されています。円錐切除術の既往がある女性では早産リスクが約2〜3倍に上昇するため、妊娠初期からの頸管長フォローが推奨されます。

なぜ自覚症状が乏しいのか

子宮収縮を伴わないため痛みや出血が現れにくく、気づかないまま頸管開大が進行して破水に至るケースも珍しくありません。定期的な経腟超音波による頸管長の計測が早期発見の鍵となります。

診断基準 — 頸管長25mm未満と臨床的判断

頸管無力症の診断には統一された国際基準がなく、既往歴・臨床所見・超音波所見を組み合わせた総合的な判断が必要です。経腟超音波で頸管長25mm未満は治療介入を検討する重要な閾値とされています。

経腟超音波による頸管長測定

診断の中心となるのが経腟超音波検査です。妊娠14〜24週に経腟プローブで子宮頸管を描出し、内子宮口から外子宮口までの長さ（頸管長：CL）を計測します。

頸管長の短縮に加え、内子宮口のファネリング（漏斗状の開大）が認められる場合は、より積極的な介入が検討されます。

臨床的診断基準

超音波所見だけで確定診断に至らない場合も多く、以下の臨床的要素が重視されます。

• 反復する妊娠中期流産（2回以上）の既往で、陣痛を伴わなかったもの
• 前回妊娠での無痛性頸管開大の記録
• 円錐切除術・LEEPなどの頸管手術歴

ACOGは「妊娠中期の無痛性頸管開大の既往」を最も重要な診断根拠と位置づけています。初回妊娠では経腟超音波での頸管長短縮が唯一の手がかりとなる場合もあり、スクリーニングの重要性が強調されています。

頸管縫縮術の2つの術式 — シロッカー法とマクドナルド法

頸管無力症に対する標準的治療は、頸管を縫合糸で縛る頸管縫縮術です。代表的な術式はシロッカー法とマクドナルド法の2種類で、縫合部位・手技の難易度・適応が異なります。

シロッカー法（Shirodkar法）

1955年にインドの産婦人科医シロッカーが考案した術式で、内子宮口に近い高い位置で頸管を縫縮します。

• 手技：腟粘膜を切開して膀胱を上方に剥離し、内子宮口レベルで非吸収性テープ（メルシレンテープなど）を通して結紮
• 麻酔：腰椎麻酔または全身麻酔
• 抜糸：妊娠36〜37週で腟粘膜を再切開して抜糸。帝王切開を予定する場合は抜糸せず、次回妊娠でも利用可能
• 所要時間：約30〜60分

マクドナルド法（McDonald法）

1957年にオーストラリアの産婦人科医マクドナルドが報告した術式で、外子宮口に近い低い位置で頸管を縫縮します。

• 手技：腟粘膜を切開せず、頸管の外表面に巾着縫合（purse-string suture）を施す。ナイロン糸やメルシレンテープを使用
• 麻酔：腰椎麻酔（手技が簡便なため、局所麻酔で施行する施設もある）
• 抜糸：妊娠36〜37週に外来で抜糸可能（粘膜切開不要のため比較的容易）
• 所要時間：約15〜30分

シロッカー法 vs マクドナルド法 — 詳細比較

コクラン・レビュー（2014年）では両術式間で早産率・周産期死亡率に統計的有意差は認められていません。ただし、マクドナルド法で妊娠維持が困難だった症例にシロッカー法で成功した報告もあり、症例ごとの選択が重要です。

予防的縫縮と治療的縫縮 — タイミングによる分類と成績の違い

頸管縫縮術は施行時期によって「予防的（選択的）縫縮」「超音波指示型縫縮」「治療的（緊急）縫縮」の3つに分類され、タイミングが早いほど成績が良好です。

予防的縫縮（History-indicated cerclage）

妊娠中期の流産・早産既往がある女性に対し、妊娠12〜14週の段階で、頸管短縮が起きる前に予防的に縫縮術を施行するものです。

• 適応：妊娠中期流産の反復歴（2回以上）、前回妊娠で頸管無力症と診断された既往
• 成績：生児獲得率は約85〜90%と最も良好
• 利点：頸管がまだ十分に長い状態で縫合するため、手技が容易で合併症リスクも低い

超音波指示型縫縮（Ultrasound-indicated cerclage）

流産・早産の既往がある女性に対し、妊娠中の経腟超音波で頸管長25mm未満への短縮が確認された時点（通常妊娠16〜23週）で施行します。

• 適応：既往歴がありかつ超音波で頸管短縮を確認した場合
• 成績：生児獲得率は約75〜85%。予防的縫縮よりやや低下するものの、縫縮なしの管理と比較して早産率を約30%低下させるとのメタ解析結果がある

治療的（緊急）縫縮（Rescue cerclage）

すでに頸管が開大し、胎胞（羊膜）が腟内に突出している状態（いわゆる「膜の脱出」）に対して施行される緊急手術です。

• 適応：身体診察で頸管開大・胎胞突出が確認された場合（妊娠16〜24週）
• 成績：生児獲得率は約40〜60%。感染・破水のリスクが高く、成績は予防的縫縮に比べて明らかに劣る
• 注意点：絨毛膜羊膜炎の除外が必須。CRP上昇・白血球増多・発熱がある場合は縫縮禁忌

術後管理と合併症 — 安静度・感染予防・抜糸時期

頸管縫縮術後の管理は妊娠予後を左右する重要な要素であり、術後感染の予防と子宮収縮の抑制が2本柱です。施設によって管理方針に差がありますが、基本的な考え方を解説します。

術後の安静管理

• 入院期間：術後2〜7日が一般的。経過が良好であれば外来管理に移行
• 安静度：術後1〜2週間は自宅安静が推奨される。長期臥床の有効性についてはエビデンスが限られており、過度な安静は血栓リスクを高める可能性も指摘されている
• 性交渉：術後から分娩まで制限されるのが一般的
• 重労働・長時間の立位：妊娠中期以降は避けることが望ましい

薬物療法の併用

縫縮術後には以下の薬剤が併用されることがあります。

• 子宮収縮抑制薬：リトドリン塩酸塩やマグネシウム製剤などを術後短期間投与する施設がある
• 抗菌薬：術後感染予防目的で周術期に投与
• 腟内プロゲステロン：頸管短縮のある症例で早産予防効果が報告されており、縫縮術と併用する場合もある

起こりうる合併症

抜糸の時期

通常、妊娠36〜37週に抜糸を行います。陣痛が発来した場合や前期破水が起きた場合は、頸管裂傷を防ぐために速やかに抜糸する必要があります。シロッカー法で帝王切開を予定している場合は、抜糸せずにそのまま留置し、次回妊娠でも使用できる利点があります。

予後データと最新のエビデンス

頸管縫縮術の治療成績は過去30年で多くの研究が蓄積されており、適切な症例選択と施行タイミングにより、良好な周産期予後が期待できます。

主要なエビデンス

• Berghella Vらのメタ解析（2011年）：単胎妊娠で早産既往があり頸管長25mm未満の女性において、頸管縫縮術はプラセボと比較して妊娠34週未満の早産を約25%減少させた（RR 0.75, 95%CI 0.58-0.97）
• ACOG Practice Bulletin（2014年）：既往歴に基づく予防的縫縮は、対象を適切に選択すれば有効な介入であると推奨
• Shennan Aらの報告：超音波指示型縫縮は、頸管長15mm未満の症例でとくに有効性が高く、妊娠34週以降の分娩率が有意に改善

日本における現状

日本産科婦人科学会の「産婦人科診療ガイドライン — 産科編」では、頸管無力症の既往がある妊婦に対し、妊娠初期からの頸管長モニタリングと、適応に応じた縫縮術の施行が推奨されています。日本の周産期医療施設における縫縮術後の生児獲得率は概ね80〜90%と報告されており、国際的なデータと同等の成績が得られています。

腟内プロゲステロンとの比較

頸管短縮に対する腟内プロゲステロン投与も代替療法として注目されています。直接比較試験では同等の有効性が示唆されていますが、反復流産の既往がある典型的な頸管無力症では、縫縮術がより確実な選択肢と考えられています。

専門家・学会の見解

頸管無力症の管理については国内外の学会がガイドラインを提示しており、エビデンスに基づいた体系的な対応が求められています。

日本産科婦人科学会

「産婦人科診療ガイドライン — 産科編 2023」では、以下の方針が推奨されています。

• 妊娠中期流産を2回以上反復した場合は、次回妊娠の妊娠12〜16週に予防的頸管縫縮術を考慮する
• 経腟超音波で頸管長の短縮を認める場合は、頸管縫縮術や腟内プロゲステロンの適応を検討する
• 絨毛膜羊膜炎が疑われる場合は縫縮術を行わない

米国産科婦人科学会（ACOG）

ACOG Practice Bulletin No.142では、頸管無力症のマネジメントとして3段階のアプローチを提唱しています。

1. 既往歴に基づく予防的縫縮：妊娠中期流産の反復歴がある場合、妊娠12〜14週での施行を推奨
2. 超音波に基づく縫縮：早産既往があり、かつ妊娠24週未満で頸管長25mm未満の場合に検討
3. 身体所見に基づく緊急縫縮：頸管開大を認めるが感染徴候がない場合に考慮（エビデンスレベルは低い）

英国王立産科婦人科学会（RCOG）

RCOGのGreen-top Guideline No.75では、頸管長のスクリーニングを妊娠16〜24週に施行し、短縮が認められた場合の対応として縫縮術と腟内プロゲステロンの双方を選択肢として提示しています。

よくある質問

Q. 頸管無力症は毎回の妊娠で再発しますか？

体質的な要素が関わるため再発の可能性があります。次回妊娠では早期から頸管長をモニタリングし、予防的縫縮術の適応を担当医と相談することが推奨されます。

Q. 頸管縫縮術は痛みがありますか？

腰椎麻酔または全身麻酔下で行うため術中の痛みはほとんどありません。術後は軽い下腹部痛や少量の出血が数日間みられますが、鎮痛薬で対応できる範囲です。強い痛みや持続する出血がある場合は速やかに受診してください。

Q. 縫縮術後の日常生活で気をつけることは？

術後1〜2週間は自宅安静が推奨されます。重い物を持つことや長時間の立ち仕事を控え、性交渉は分娩まで避けるのが一般的です。お腹の張りや水っぽいおりものを感じたら早めに受診してください。

Q. シロッカー法とマクドナルド法はどちらを選ぶべきですか？

初回は手技が簡便なマクドナルド法が選択されることが多いとされています。マクドナルド法で効果が不十分だった既往や重症例では、より高位で縫縮するシロッカー法が選ばれる傾向です。個々の状態に応じて担当医が判断します。

Q. 頸管縫縮術を受けると帝王切開になりますか？

頸管縫縮術を受けたこと自体は帝王切開の適応にはなりません。妊娠36〜37週で抜糸を行い、その後は自然な陣痛発来を待って経腟分娩を目指すのが基本方針です。ただし、シロッカー法で抜糸が困難な場合や、他の産科的理由がある場合は帝王切開が選択されることもあります。

Q. 双胎（ふたご）妊娠でも縫縮術は有効ですか？

双胎妊娠における頸管縫縮術の有効性については、現時点でエビデンスが十分ではありません。一部の研究では双胎妊娠に対する縫縮術がかえって早産リスクを高める可能性が示唆されており、ACOGは双胎妊娠に対するルーチンの縫縮術を推奨していません。双胎妊娠で頸管短縮が認められた場合は、腟内プロゲステロンやペッサリーなど他の選択肢も含めて担当医と方針を相談してください。

Q. 頸管無力症は予防できますか？

完全な予防法は確立されていません。ただし、不必要な円錐切除術やD&Cを避けることが間接的な予防につながります。既往歴がある場合は、次回妊娠での早期モニタリングと適切な時期の縫縮術が流産・早産の予防策です。

まとめ

頸管無力症は自覚症状に乏しいまま進行するため、リスク因子を持つ女性では妊娠初期からの計画的な管理が不可欠です。診断は既往歴と経腟超音波による頸管長測定を組み合わせて行い、頸管長25mm未満が治療介入の重要な閾値となります。治療の中心はシロッカー法またはマクドナルド法による頸管縫縮術で、予防的に早い段階で施行するほど成績が良好です。術後は感染予防と子宮収縮抑制を軸とした管理を行い、妊娠36〜37週で抜糸するのが標準的な流れとなります。

頸管無力症の既往がある方や、頸管に対する手術歴がある方は、妊娠がわかった早い段階で産婦人科医に相談し、適切なモニタリング計画を立てることが大切です。

頸管無力症の診断や頸管縫縮術について詳しく知りたい方は、周産期医療に対応した産婦人科へご相談ください。過去の妊娠経過や手術歴を担当医に伝えることで、より適切な治療計画を立てることができます。

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※本記事は情報提供を目的としたものであり、特定の治療法を推奨するものではありません。症状や治療については、必ず担当医にご相談ください。