不育症の原因のうち、子宮形態異常は全体の約10〜15%を占めます。ESHRE/ESGE国際分類では異常の種類が細分化されており、中隔子宮が流産リスクに最も大きく関わることが明らかになっています。適切な診断と治療により、流産率は大幅に改善できます。
子宮形態異常の分類とは――ESHRE/ESGE基準を理解する
子宮形態異常の国際標準分類であるESHRE/ESGE分類（2013年）では、異常をU0〜U6の7カテゴリに分けます。この分類が普及する以前は施設ごとに診断基準がばらばらで、研究間の比較が困難でした。現在はこの統一基準が治療適応の判断にも用いられています。
ESHRE/ESGE分類の概要
クラス | 名称 | 特徴 |
|---|---|---|
U0 | 正常子宮 | 形態的異常なし |
U1 | 弓状子宮（Arcuate） | 子宮底部が軽度陥凹（中隔の高さ＜1cm） |
U2 | 中隔子宮（Septate） | 子宮腔を隔壁が部分的または完全に分割 |
U3 | 双角子宮（Bicornuate） | 子宮底部外形がV字状に凹み、2つの角を持つ |
U4 | 単角子宮（Unicornuate） | 子宮が一側のみ発達 |
U5 | ディデルフィス子宮（重複子宮） | 子宮が完全に2つに分かれる |
U6 | 未分類の奇形 | 上記に分類できない異常 |
日本では不育症患者の約8〜15%に何らかの子宮形態異常が見られ、中でもU2（中隔子宮）とU3（双角子宮）の頻度が高いとされています。
なぜ子宮の形態が流産に影響するのか
流産リスクが高まる主なメカニズムは3点です。
- 血流不全：中隔や異常な形状の部位は血管が乏しく、受精卵の着床後に胎盤形成が不十分になりやすい
- 容積制限：子宮腔が小さいまたは形状が偏ることで、胎児発育とともに圧迫が生じる
- 子宮収縮異常：非対称な筋層が不規則な収縮を起こし、早産や流産につながる
形態異常の種類別・流産率データ
ESHRE/ESGE分類に沿った大規模メタアナリシス（Venetis et al., 2014）では、子宮形態異常の種類によって流産率に大きな差があることが示されています。中隔子宮が最も高い流産率と関連し、弓状子宮は正常子宮と有意差がない可能性も指摘されています。
種類別の流産率比較
分類 | 自然流産率（不育症患者） | 一般妊娠可能女性との比較 |
|---|---|---|
U0（正常） | 約10〜15% | 基準値 |
U1（弓状子宮） | 約14〜18% | 有意差なし〜軽度上昇 |
U2（中隔子宮） | 約60〜80%（未治療） | 4〜5倍 |
U3（双角子宮） | 約40〜50% | 2〜3倍 |
U4（単角子宮） | 約35〜45% | 2〜3倍 |
U5（重複子宮） | 約30〜40% | 2倍程度 |
中隔子宮の流産リスクが突出して高い理由
中隔（隔壁）は線維筋性の組織であり、周囲の子宮筋層と比べて血管密度が著しく低いのが特徴です。受精卵がこの隔壁部分に着床した場合、胎盤への血液供給が不十分になり、妊娠初期〜中期の流産につながります。双角子宮や単角子宮では子宮腔の形態的偏りが主な問題となるため、流産率は中隔子宮よりやや低くなっています。
中隔子宮の診断から手術適応まで
中隔子宮は外見からは分からず、子宮鏡や3D超音波、MRIなど専門的な検査ではじめて確認できます。不育症の精査を受ける際に初めて診断されるケースが多く、診断後は手術適応の有無を専門医と相談することが重要です。
中隔子宮と判断する基準（ESHRE/ESGEガイドライン）
ESHRE/ESGEのコンセンサスでは、子宮底部内腔の陥凹が子宮壁厚の50%以上を中隔子宮（U2）と定義します。50%未満の軽度陥凹は弓状子宮（U1）に分類されます。
- 部分中隔（Partial septum, U2a）：隔壁が子宮頸部に達しない
- 完全中隔（Complete septum, U2b）：隔壁が子宮頸部まで達し、子宮腔を完全に二分する
子宮鏡下中隔切除術（TCRS）の適応基準
手術適応は以下の条件がそろった場合に検討されます。日本産科婦人科学会の不育症診療ガイドライン（2021年改訂）でも、繰り返す流産を有する中隔子宮患者へのTCRS施行は考慮してよいとされています。
- 反復流産（2回以上）または不育症の確定診断があること
- 中隔の長さが子宮腔の1cm以上または子宮壁厚の50%以上であること
- 他の不育症原因（抗リン脂質抗体症候群など）が除外または同時管理できること
- 全身麻酔に耐えられる状態であること
弓状子宮（U1）は、現時点のエビデンスでは手術による妊娠成績改善が明確に示されていないため、多くのガイドラインでは積極的な手術適応とはしていません。
子宮鏡下中隔切除術（TCRS）の術後妊娠成績
中隔切除術後、流産率は術前の60〜80%から15〜25%まで低下するというデータが複数の研究から示されています。生存出産率は術前30%前後から60〜75%程度へ改善し、多くの患者で妊娠成績が大幅に向上します。
手術前後の妊娠成績比較
指標 | 手術前（未治療） | 手術後（TCRS施行後） |
|---|---|---|
流産率 | 60〜80% | 15〜25% |
生存出産率 | 約25〜35% | 約60〜75% |
早産率 | 約20〜25% | 約10〜15% |
妊娠成立までの期間 | 平均24〜36か月 | 平均12〜18か月 |
出典：Nouri K, et al. Reproductive BioMedicine Online, 2010; Tonguc EA, et al. Archives of Gynecology and Obstetrics, 2011; ESHRE/ESGE Uterine Septum Consensus, 2022.
手術の特徴と術後管理
TCRSは全身麻酔（または脊椎麻酔）下に行う内視鏡手術です。腹部切開は不要で、入院期間は通常1〜2日程度と体への負担が少ない点が利点です。術後の主な注意点を以下に示します。
- 術後安静：約1〜2か月間は避妊が必要（子宮内膜の回復のため）
- 術後確認：手術後3か月を目安に子宮鏡または超音波で治癒確認を行う
- 再手術：隔壁の一部が残存した場合は再切除を検討することがある
- 癒着リスク：切除範囲が広い場合には術後の子宮内腔癒着に注意が必要
診断に使われる検査の種類と精度比較
子宮形態異常の診断には複数のモダリティが用いられます。3D超音波とMRIが最も精度が高く、互いに補完関係にあります。2D超音波単独では、中隔と双角子宮の鑑別に限界があることが知られています。
各検査の精度比較
検査 | 感度 | 特異度 | 特徴・注意点 |
|---|---|---|---|
2D経腟超音波 | 44〜73% | 60〜80% | 簡便だが中隔と双角の鑑別が難しい |
3D経腟超音波 | 91〜97% | 93〜98% | 子宮外形と内腔を同時評価できる。第一選択 |
子宮卵管造影（HSG） | 63〜78% | 50〜70% | 子宮腔形状は評価できるが外形評価不能 |
MRI | 91〜97% | 94〜99% | 軟部組織の詳細評価に優れる。3D超音波と同等〜やや上回る |
子宮鏡 | — | — | 内腔の直接観察。治療と同時施行可。外形評価不能 |
出典：Saravelos SH, et al. Human Reproduction Update, 2008.
どの検査をいつ受けるべきか――診断フローチャート
以下の順番で検査を進めることが一般的に推奨されています。
- ステップ1：3D経腟超音波（初回精査）
不育症の精査開始時に実施。子宮外形と内腔を同時に評価し、形態異常の有無をスクリーニングする。 - ステップ2：MRI（確定・詳細評価）
3D超音波で形態異常が疑われた場合、または超音波の結果が不明確な場合に追加。筋層内病変や隣接臓器との関係を詳細に評価する。 - ステップ3：子宮鏡（治療前評価・同時治療）
中隔子宮の手術適応が確認されたとき、または子宮内腔の直接観察が必要なとき。診断と同時にTCRSを施行することも多い。
HSG（子宮卵管造影）は卵管通過性の評価に有用ですが、中隔と双角の鑑別精度が低いため、形態異常の確定診断には3D超音波またはMRIが優先されます。
双角子宮・単角子宮・弓状子宮の管理方針
中隔子宮以外の形態異常は、外科的矯正の有効性が限られており、管理の中心は妊娠後の厳密な経過観察と早産対策になります。それぞれの異常特性を理解したうえで、主治医と方針を相談することが重要です。
双角子宮（U3）の管理
双角子宮は子宮体部が2つの「角」に分かれた形態で、流産率は40〜50%、早産率は約15〜25%と報告されています。従来行われていた子宮形成術（Strassman手術）は侵襲が大きく、現在のガイドラインでは反復流産・早産に対しても積極的な外科的矯正は推奨されていません。管理の主体は以下の通りです。
- 妊娠初期からの定期的な超音波検査（子宮腔容積と胎児発育の評価）
- 頸管長短縮を認めた場合の早産予防措置（頸管縫縮術など）
- 他の不育症原因の同時検索と治療
単角子宮（U4）の管理
単角子宮はミュラー管の片側が発達しなかった状態で、子宮容積が通常の約半分です。流産率35〜45%に加え、異所性妊娠（子宮外妊娠）のリスクが一般の2〜4倍であることも重要です。妊娠後は早産リスクが高く（約40〜50%）、妊娠28週以降の厳密な経過観察が必要です。外科的矯正は適応外とされています。
弓状子宮（U1）の管理
弓状子宮は子宮底部の軽度陥凹で、正常の範囲内とみなすガイドラインも増えています。複数のメタアナリシスでは、弓状子宮の流産率は正常子宮と有意差がないか、軽度上昇にとどまると報告されています。現時点では手術による妊娠成績改善のエビデンスは乏しく、観察管理が原則です。
不育症検査として子宮形態異常を調べる流れ
日本産科婦人科学会の不育症診療ガイドライン（2021年）では、2回以上の流産を経験した場合を「反復流産」、3回以上を「習慣流産（不育症）」と定義し、精査を推奨しています。子宮形態異常の検査は不育症精査の必須項目の一つです。
不育症の基本検査パネル
検査カテゴリ | 主な検査項目 | 検出できる原因 |
|---|---|---|
血液凝固系 | 抗リン脂質抗体（ループスアンチコアグラント、抗カルジオリピン抗体）、第XII因子、プロテインS | 抗リン脂質抗体症候群、血栓性素因 |
内分泌 | 甲状腺機能（TSH、FT4）、血糖値、プロラクチン | 甲状腺疾患、高プロラクチン血症 |
子宮形態 | 3D経腟超音波、子宮鏡、MRI（必要時） | 中隔子宮、双角子宮、筋腫など |
染色体 | 夫婦染色体核型検査 | 均衡型転座など構造異常 |
胚染色体 | 流産絨毛染色体検査（POC） | 胚の染色体異常（最多原因） |
受診のタイミングと診療科
不育症の精査を行うのは、主に産婦人科・生殖医療専門科です。2回目の流産後から精査を開始することが一般的で、3回以上の流産では積極的な検索が強く推奨されます。かかりつけ産婦人科で基本検査を受けた後、専門施設への紹介となるケースも多く見られます。
よくある質問（FAQ）
Q1. 中隔子宮は自覚症状がありますか？
ほとんどの場合、自覚症状はありません。月経痛が強い方や不妊・流産を繰り返した方が精査を受けて初めて発見されることが大半です。無症状であっても流産リスクは高いため、反復流産がある場合は必ず画像検査を受けることが大切です。
Q2. 中隔子宮は遺伝しますか？
子宮形態異常は胎児期のミュラー管の発生異常に由来します。家族内発症が報告されることはありますが、単一遺伝子疾患として遺伝するものではなく、現時点では遺伝リスクの定量的なデータは限られています。娘への遺伝を過度に心配する必要はありませんが、気になる場合は主治医に相談してください。
Q3. 手術後、どのくらいで妊活を再開できますか？
TCRS後は通常、術後1〜2か月（1〜2回の月経後）に子宮鏡または超音波で回復を確認してから妊活を再開します。回復が良好であれば術後3か月程度で妊活開始が可能なケースが多く見られます。ただし個人差があるため、主治医の指示に従うことが最優先です。
Q4. 中隔子宮でも自然妊娠できますか？
中隔子宮があっても自然妊娠は可能ですが、着床した位置（隔壁部か子宮筋層側か）によって妊娠継続率が大きく異なります。反復流産がない場合は手術適応を慎重に検討しますが、不育症の診断がある場合はTCRSにより妊娠継続率が改善する可能性があります。
Q5. 弓状子宮と診断されました。手術は必要ですか？
現在のガイドラインでは、弓状子宮（U1）に対する手術的矯正は原則として推奨されていません。複数のメタアナリシスで正常子宮との流産率の差が有意でないとするデータが増えており、多くの施設では経過観察を選択します。ただし繰り返す流産など個別の状況によっては主治医と手術の是非を議論することも選択肢の一つです。
Q6. 双角子宮でも妊娠・出産できますか？
双角子宮でも妊娠・出産している方は多くいます。ただし流産率・早産率が高いため、妊娠後は専門施設での厳密な管理が必要です。早産防止のため入院管理が必要になるケースもあります。妊娠前から専門医と管理計画を立てておくことが安心につながります。
Q7. 子宮形態異常は不妊の原因にもなりますか？
中隔子宮や単角子宮は不妊の直接原因になることは少ないとされていますが、着床障害との関連が指摘されています。不妊治療においても子宮鏡検査は着床不全の評価として行われることがあり、その際に形態異常が発見されることもあります。
Q8. 3D超音波とMRIはどちらを先に受けるべきですか？
一般的には3D経腟超音波が第一選択です。侵襲が低く、子宮外形と内腔を同時に評価でき、精度（感度・特異度ともに91〜98%）も高いためです。3D超音波で異常が疑われた場合や、筋層内病変・他臓器との関係を詳しく調べたい場合にMRIを追加します。施設によっては初回から3D超音波とMRIを組み合わせることもあります。
まとめ
子宮形態異常はESHRE/ESGE分類に基づき7つのカテゴリに分けられ、中でも中隔子宮（U2）は未治療時の流産率が60〜80%と最も高く、手術（TCRS）によって15〜25%まで低下するエビデンスがあります。診断には3D経腟超音波が第一選択で、確定にはMRIを追加します。双角子宮・単角子宮は外科的矯正のエビデンスが限られており、妊娠後の厳密な管理が中心になります。
不育症の精査は2回以上の流産後から開始できます。子宮形態異常の有無は血液検査だけではわからないため、専門施設での画像評価を受けることが重要です。形態異常が見つかった場合も、適切な管理・治療で妊娠成績は大幅に改善できます。一人で悩まず、不育症専門外来に相談することを強くおすすめします。
次のステップへ
子宮形態異常や不育症について専門的な評価を希望する方は、産婦人科・生殖医療専門外来への受診をご検討ください。2回以上の流産を経験した場合、保険診療の範囲内で不育症精査を受けることができます。かかりつけ医への相談や、生殖医療専門医（日本生殖医学会認定）が在籍するクリニックへの紹介依頼が最初の一歩となります。
参考文献
- Grimbizis GF, et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Human Reproduction. 2013;28(8):2032-2044.
- Saravelos SH, et al. Prevalence and diagnosis of congenital uterine anomalies in women with reproductive failure: a critical appraisal. Human Reproduction Update. 2008;14(5):415-429.
- Venetis CA, et al. Clinical implications of congenital uterine anomalies: a meta-analysis of comparative studies. Reproductive BioMedicine Online. 2014;29(6):665-683.
- Nouri K, et al. Reproductive outcome after hysteroscopic septoplasty in patients with a septate uterus—a retrospective cohort study and systematic review of the literature. Reproductive Biology and Endocrinology. 2010;8:52.
- Rikken JFW, et al. Septum resection for women of reproductive age with a septate uterus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;(1):CD008576.
- ESHRE Guideline Group on RPL. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Human Reproduction Open. 2023;2023(1):hoad012.
- 日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会. 不育症診療の手引き 2021年版. 2021.
- Tonguc EA, et al. Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2011;286(4):965-969.
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この記事を書いた人
EggLink編集部
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